申请人（个人）姓名

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人姓名

联系方式

□通信地址：

邮政编码

□联系电话：

联系人：

□电子邮箱：

提出申请的方式

□当面  □邮寄  □传真

受理单位名称

所需的信息描述

名称：

申请信息的要点：

获取信息的方式（单选）

□当面领取  □邮寄  □传真

信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □光盘 

所需信息的用途

费用免除理由

□农村五保供养对象   □城乡居民最低生活保障对象

□领取国家抚恤补助的优抚对象

申请人签名（盖章）

申请时间

年    月    日

经办人

回执编号