前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策” 。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县慢性病综合防控示范区建设的典型案例 , 通过重庆疾控平台编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本地区的慢性病防控模式与措施。
近年来，永川区以医疗机构联合体（以下简称“医联体”）建设为抓手，促进优质医疗卫生资源下沉，实现医联体内病人有序流转，初步构建起了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局体系。两年多来，病人在医联体内部双向转诊近万人次，有效缓解了群众看病难、看病贵问题，实现了政府、群众、医疗机构多方共赢。
一、主要做法
（一）着力建体系，实现医联体全覆盖
由政府主导，组织城区二、三级综合医疗机构及专科医院，分别与基层单位签订合作协议，以协议约定双方权责义务。同时，基层医疗机构通过家庭医生签约服务等工作，把医联体服务触角延伸到社区和村卫生室，人民群众在身边就能享受到医联体带来的各项服务，做到了医联体建设医疗机构、群众全覆盖。
（二）着力显特色，让群众就医可选择
在医联体合作内容及合作方式上不搞“一刀切”，而是根据龙头医疗机构各自特色和专长分别建立医联体。全区建有医联体 4 个，其中以重庆医科大学附属永川医院为龙头建立了医疗协作联合体，充分发挥其在急诊急救、疑难重症治疗、技术帮扶和业务管理等方面的优势；以区中医院为龙头建立中医特色医联体，充分发挥其在中医中药方面的技术专长；以区人民医院为龙头建立城乡一体化医疗联合体，收治接诊基层不能诊治的多发病、常见病；以区妇幼保健院为龙头建立妇幼健康联合体，发挥该院在妇幼保健方面的优势特色，让群众就医有了更多选择。
（三）着力建机制，促进患者有序流转
1.增强医联体吸引力，让病人“愿意来”。
在医联体内部，患者可以享受到“检查结果互认、医保门槛费兜底、住院直通车”等服务。基层医院医务人员可以直接开具龙头医院收治住院病人的住院证、检查检验申请单。上转病人无须再经历挂号、门诊、检查等最不方便的环节，真正畅通了医联体成员单位患者到区级大医院就诊的绿色通道，增强了医联体对群众的吸引力。比如，69 岁的朱沱镇涨谷村村民周某因腹痛一天到朱沱镇卫生院就诊，住院治疗一天后，因腹痛无缓解，朱沱镇卫生院通过信息化平台将其转诊到重庆医科大学附属永川医院，享受双向转诊住院直通车。经重庆医科大学附属永川医院检查，周某被确诊为化脓性阑尾炎，行阑尾切除手术。病情稳定后，周某又转诊回朱沱镇卫生院进行后续恢复治疗，便于家属照顾，且基层报销比例更高，看病费用更低。
2. 创新医联体运行机制，让病人“转得了”。
一是让患者愿意转。出台了在医联体内部住院只收一次医保“门槛费”且“就低不就高”的政策，下转患者医保“门槛费”只按 100 元标准收取。“门槛费”差额由区财政每年预算 200 万元全额兜底。以前，如果上面提到的周某在重庆医科大学附属永川医院住院需交住院“门槛费”800 元，下转朱沱卫生院需再交住院“门槛费”100 元。医联体政策实施后，周某下转不仅不需再交门槛费，财政还会补贴其“门槛费”差额 700 元，现永川基层单位每天住院自费 60 元左右，用“门槛费”差额 700 元，周某基本上就能实现住院不再花钱。同时，配套实施了药品改革，强化了区级医院基本药物目录和基层单位基本药物目录的对接。患者转下去后，龙头医院仍要派经治医生或骨干医生到基层医院回访，让患者在基层卫生院花较少的钱也能享受高质量的医疗服务。
二是让龙头医院医生愿意转。把病人下转率纳入考核指标，根据考核情况对医务人员进行考核和奖励，鼓励医生下转。例如区人民医院各临床科室将下转率纳入了每月的科室目标管理考核范围进行专项考核，与绩效奖金相挂钩。区卫生计生委通过信息化平台实时掌握各医疗机构患者转诊情况，对下转率低的单位适时通报督促。同时，还开展了区人民医院与朱沱卫生院紧密型医疗机构联合体试点，除班子任命、资金渠道、债权债务保持不变外，医疗质量、分配方式、目标考核等均由区人民医院管理，提升下转率。每周由龙头医院领导带领医院医务、护理、院感、设备、临床等业务骨干人员深入基层医院，轮流对各成员单位进行走访交流、业务查房、专家坐诊、手术指导等技术帮扶，并对各基层医院进行医疗质量督
导检查，强化了联系，增进了了解。
三是让基层单位医生愿意收。优化基层单位绩效考核，科学制定各基层单位绩效考核方案，实行“信息化实时考核（通过信息化平台实时查看医生诊治情况、用药情况）、记工分考核”等考核方式，允许基层医疗卫生机构绩效“超高部分”用于职工奖励绩效，提高基层医务工作者积极性。
（四）着力强支撑，努力构建卫生信息化保障
开通了全区信息化平台，实现了区、镇、村三级医疗卫生机构信息互联互通，通过了国家卫生信息化成熟度测评。为方便群众在医联体内有序流转，专门研发了协同医疗板块，各医疗机构能在电脑上面一键完成病人转诊，患者的病历资料、用药情况、检查情况等都能通过信息化平台实现互联互通，便于上下级医生掌握病情，因病施策，使患者不用再自办转院手续，自带检查结果、病历资料等，简化了转诊流程。同时，医联体内部实行了检查结果互认。重医附属永川医院、永川区人民医院分别与基层医疗联合体单位开通了放射远程诊疗服务，有效解决基层医疗机构技术力量薄弱、诊断能力不足问题，为基层首诊、双向转诊工作提供了有力支撑。比如，50 岁的朱沱镇村民罗某右膝关节疼痛两年多，因疼痛加重到朱沱镇卫生院就诊。在放射科拍片后，检查片子迅速通过区卫生信息化平台传到区人民医院，区人民医院放射科医生做出了“膑骨陈旧性骨折、膝关节退行性病变”的诊断。朱沱镇卫生院根据诊断采取对症治疗措施，给罗某开了口服药，总费用只有 100 多元钱。
（五）着力强协作，推进优质资源下沉共享
城区医疗机构与基层单位建立了人员对口支援帮扶机制，明确了医疗联合体在人员培养、设备维护、业务指导等方面的合作内容。严格执行二、三级医院专家在晋升高级职称和聘任中级职称时，卫生专业技术人员必须到下级医疗机构工作不少于 6 个月的规定。医疗机构对上级专家下基层给予奖励和补贴。医联体工作开展以来，二、三级医疗机构通过举办学术讲座等方式，培训基层医疗卫生单位医务人员9100 余人次，专家下基层带教、会诊等 1200 余人次，有效提升了基层医务人员的技术水平，也方便了群众就近就医。
二、主要成效
（一）分级诊疗格局有效形成
自医联体工作开展以来，全区双向转诊患者 9677 人次，区域内就诊率达 90% 以上，一、二、三级医疗机构住院人次比例为 64.1；19.3；16.6。2016 年基层医疗机构门诊人次全年累计 104.8 万人次，同比增加 5.58%，住院人次全年累计 10.7 万余人次，同比增加 3.67%。
（二）人民群众就医更加便宜
自医联体工作开展以来，群众通过下转降低医疗费用、提高报销比例节约费用、减除“门槛费”、检查结果互认等举措，累计节约费用 1000 余万元。同时，通过上级专家对合理用药、合理诊疗的指导，基层单位门诊药占比下降 4.53%，次均费用和住院次均费用分别下降 2.2% 和 4.6%。
三、体会
（一）基层单位医生专业素质有效提升
通过基层单位医生到龙头医院免费进修学习和龙头医院医生下基层查房、会诊、带教等方式，基层单位医生开阔了视野，提升了临床业务水平。
（二）人民群众就医更加方便
在医联体内部，群众就医能实现“双向直通车”，一个电话就能住上院、看上病，免除了检查、排队等不方便环节，康复病人转到基层后也更便于家属护理。
