前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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慢性病作为危害我国居民健康的主要公共卫生问题，其治疗是个长期的过程，需要医疗机构和家庭共同干预才能到达较好的疗效，给患者造成了严重经济和心理负担。目前医疗机构只能在医院治疗期间给予患者足够的诊治，患者出院后在康复期间的回访、监测、指导保健等相关工作相对缺乏;居民普遍对慢性病防治预防、治疗、康复、保健等科学防治病知识的知晓率低。如何解决居民在社区获取更多健康知识与服务的问题。近年来，钟鼓楼街道为解决社区慢性病防治存在的短板和弱项，充分发挥了社区科普大学的综合优势。街道联合区科协、区卫健委等部门，建立了以棉花地社区科普大学为平台的慢性病防治前沿阵地，通过构建机制、加大投入、搭建平台等多种形式开展了慢性病防治的宣传教育、问诊服务、评估监测、随访指导、健身活动等一系列科普教育式活动，积极推进慢性病防控工作群众化、社会化、经常化，开创了社区科普大学防治慢性病的新局面，进一步提升了社区居民的获得感、幸福感和安全感。
一、主要做法
（一）推动多方合作，搭建工作平台。形成了以社区居委会为主体，社区科普大学为平台，社区卫生室、社会医疗机构、上级部门等多单位合作共建的慢性病防治机制，充分发挥专业机构在慢性病防治工作的资源优势和知识优势，定期指导、服务社区慢性病防治，建立了问诊+指导服务的慢性病防治新格局，多方式多渠道开展社区慢性病防治工作。
（二）创新服务渠道，强化咨询问诊。一是充分利用“互联网+”慢性病防治的优势，建立社区医生为主，家庭医生为辅的社区慢性病防治线上交流问诊渠道，利用微信、QQ群服务慢病管理，定期推出慢性病防治指南，及时给予群众关于慢性病防治的疑问解答。二是在社区科普大学定期开展重点慢性病的义诊活动，免费帮助辖区居民开展诊疗活动。围绕高血压、糖尿病等重大传染病和慢性病，结合“世界卫生日”、“世界无烟日”、“全国高血压日”“世界糖尿病日”等各种卫生日主题宣传活动，设立社区科普大学“义诊日”，通过组织退休志愿者医生、社区卫生室医生等对社区居民对过往群众开展健康咨询、免费测血压血糖等，对慢病高危人群予以健康指导。三是加大对社区科普大学培训指导力度，提高科普大学工
作人员平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等慢性病防治方面的咨询服务能力。
（三）持续跟踪监测，做好辅助评估。社区科普大学对筛查出来的高血压、糖尿病高危人群和病人进行建立档案，分类管理掌握辖区慢性病人情况。根据个人情况制定了饮食、心理、运动锻炼计划等，对已患病患者指导其严格的服药计划，每月聘请社区门诊医生有针对性的开展慢病相关健康教育讲座一次。特别是对每个出院的糖尿病、高血压等慢性病病人进行回访，回访内容包括病情、服药、血压血糖的控制、饮食、运动等情况，并进行健康指导；通过到慢病病人家里进行随访，或者电话预约通知其本人来到社区卫生室等体检对其进行随防、健康指导及干预，及时做好高血压糖尿病等慢病每季度进行面对面访视。
（四）搭建健身平台，倡导健康生活。一是通过增设各类健身设施，改善科普大学的健身运动条件，常年免费为社区居民提供健身运动的便民条件，并对居民健身活动开展指导服务，引导辖区居民的积极开展健身活动，提高综合身体素质。二是适时通过科普平台开展慢性病体验、居民集体健身和健康素养大赛等各类活动，鼓励社区居民积极参与科学健身的有益活动，提倡更加健康的生活方式提高健康水平，从源头上杜绝慢性病的发生。
（五）搭建充电“驿站”，普及健康理念。一是科普大学图书馆。购置各类慢性病相关书刊、杂志等科教必需用品，充实“社区科普活动室”和“社区科普图书馆”，常年向社区居民免费开放，使社区居民经常自我“充电”，丰富慢性病知识以及相关科学知识，及时获得新的社科信息，为普及居民科普知识提供了有利条件。二是开设宣传栏。建设了LED电子屏幕、宣传展板和橱窗，每两月更换一次内容，重点向大家普及慢性病的种类及预防方法，吸引广大市民驻足观看，效果良好。三是定期举办讲座。充分利用辖区单位等科教基地和社会各方资源，依托社区科普大学讲台，每月定期举办健康讲座、放映健康生活宣传片。四是发放宣传资料。积极发挥社区科普宣传员和科普宣传志愿者的作用，每季度制作一期科普知识宣传栏，通过进家庭、进小区等渠道发放宣传资料，普及科学文化知识，倡导健康文明生活方式。五是制作慢性病宣传科普小视频和创作慢性病防治节目，提醒和警示居民群众开展健康生活防治，有效提高了居民的慢病知晓率。
二、工作成效
（一）社区居民慢性病自我防治能力显著提升。通过针对性的开展社区慢性病防治健康指导，有效开展慢性病高危早期筛查、综合干预及随访管理，增进了他们对慢性病知识的认知，降低了慢性病的发病风险、致残和致死率，提高了社区居民自身对慢性病防治的全周期健康维护能力。
（二）基层居民慢性病防治手段更加多元化。实现了基层居民慢性病防治从单一的医疗机构诊断治疗到医疗机构诊治、社区指导康复、群众自我保健等防治全周期转变，大大减轻了慢性病给家庭和社会带来的沉重负担，提高居民的健康水平和生活质量。同时社区科普大学的参与，进一步减轻基层医疗机构的诊断服务压力，释放了基层医疗资源优势。
（三）社区居民群众的生活方式更加健康文明。随着科普大学大力开展慢性病防治工作，倡导树立健康文明的生活方式，居民对自己健康的关注程度也在不断提高，逐步改变了不良生活习惯和行为方式，更加积极参与各类有益身心健康活动，营造了全社区居民积极向上的生活心态，提升了社区居民的获得感、幸福感和安全感。
三、体会
棉花地社区科普大学能够在慢性病防治的前端预防等方面起到很好的作用，成为一种直达基层为社区居民开展慢性病防治的有效模式，主要有以下三方面原因：
（一）充分发挥了社区科普大学的综合优势。社区科普大学作为社区与基层群众的联系的重要纽带，是社区开展各项工作的重要载体，能够在开展慢性病防治的同时，将文明建设、文化教育活动、体育活动等多项活动融入其中，从而能够将更多的居民组织和凝聚起来，保证社区科普大学的旺盛生命力。
（二）充分吸收了一批优秀的志愿者参与社区科普大学的慢性病防治。社区科普大学主动拜能者为师，邀请社区优秀的退休人员，依托科协等上级机构定期组织慢性病防治的优秀志愿者，组织了专业的讲师队伍和志愿者队伍，为社区科普大学正常开展慢性病防治奠定了坚实的基础。
（三）充分调动了社区居民积极参与慢性病防治的积极性和主动性。社区科普大学所服务群体是基层最广大的人民群众，所以在设置课程的内容上遵循了特色突出、紧贴民心，并及时听取群众的合理化建议，及时调整，保障了社区群众参与社区科普大学慢性病防治的效果，提升了基层群众的积极性和主动性。
但该模式现还处于萌芽发展阶段，具有一定的局限性，主要体现在慢性病防控的制度保障、投入保障、干预措施实施和社区服务能力水平方面还有不足，为进一步加强社区科普大学开展基层慢性病防治工作的可持续发展，实现社区治未病、医院治大病、康复回社区等目标，建议在以下四方面进行完善：
（一）进一步完善社区科普大学在慢性病防治过程中制度保障。通过健全社区科普大学的相关工作制度细化社区科普大学的责任、权利和义务，建立社区科普大学的自律机制，保证社区科普大学的规范化运作，从而保证社区科普大学在社区慢性病防治的影响力和信任度，增加社区的居民的认同感和归属感。
（二）进一步增强社区科普大学在慢性病防治过程中的载体作用。社区科普大学作为基层社区居民获取科普知识的一线平台，对提升居民科普知识和素养具有极其重要的作用，要进一步拓宽社区科普大学在慢性病防治过程中服务指导职能，增强社区科普大学开展慢性病防治工作的系统性和专业性，真正为社区居民构建起慢性病防治的安全屏障。
（三）进一步提升社区科普大学开展慢性病防治的硬件实力。努力拓宽经费来源渠道，加大经费投入，进一步改善社区科普大学慢性病防治的硬件设施，为开展慢性病防治的提供基础性工作环境，努力把社区科普大学打造成社区居民慢性病防治素质提升的可靠阵地。
（四）进一步丰富社区科普大学开展慢性病防治的内容方式。定期更新慢性病防治相关书刊、杂志等科教必需用品，针对性重点补充社区居民关于慢性病防治的兴趣刊物，提升社区居民的参与度。开展医养融合工作，举办居民健康素养知识竞赛、推广签约家庭医生宣传活动，开展健康讲座、宣传活动和环境营造等多种形式，积极引导辖区居民树立健康理念，建立健康生活方式，提高健康生活质量。
