前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，7个市级慢性病综合防控示范区，目前有7个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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慢性阻塞性肺病简称慢阻肺，是一种具有持续气流受限的疾病，属于临床常见的呼吸系统疾病，病理特征为不完全可逆的气流受限，呈进行性发展，促使肺功能减退；若病情控制不佳，在病情终末期导致患者劳动力丧失，生活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。慢阻肺是全球性疾病，2015年中国疾病预防控制中心数据显示，我国40岁以上人群患病率为9.9%，与2007年相比，上升1.7%。世界卫生组织资料显示慢阻肺目前位于死因顺位第3位，慢阻肺是我国居民的第四大死亡原因，造成了严重的家庭及社会经济负担。
荣昌区人民医院呼吸与危重症医学科依托荣昌区卫健委基层医院专科建设项目及全科医师规范化培训的机遇，于2018年开始，在全区范围内开展终末期慢阻肺的规范化呼吸支持治疗，将规范的呼吸支持治疗技术下沉到乡镇一级，将规范的慢阻肺终末期健康教育及肺康复知识送达村级医疗单位，打造“区-镇-村三级一体化终末期慢阻肺管理模式”，接通终末期慢阻肺呼吸支持及肺康复治疗的“最后一公里”。
一、主要做法
（一）开发统一宣传视频，提高患者自我管理能力
研究发现，在慢阻肺终末期，患者能否准确掌握慢阻肺的相关健康知识，尤其是呼吸支持及氧疗方面的内容，是影响患者疾病复发率、寿命长短的重要因素。区人民医院呼吸科在参考国内外文献、书籍，结合本地实际情况的基础上，聘请专业视频制作人员，由科室医生、护士主演，制作慢阻肺患者呼吸功能锻炼、雾化治疗、无创呼吸机的注意事项及氧疗的科普视频，在院内定时循环播放，在各村卫生室播放，在微信平台等多媒体系统上传播。将康复训练内容通过视频播放的形式展现出来，更直观，使患者更易理解、更能接收；其与个体化康复训练指导相结合，使患者更容易掌握康复训练的内容，弥补了常规康复指导中护士单纯口头讲解、患者理解不够等引起的患者康复训练不到位的不足。
（二）加强对基层的指导，提升基层综合能力
荣昌区将仁义中心卫生院作为基层医院呼吸特色专科试点单位，由区卫健委配备无创呼吸机、肺功能仪等慢阻肺患者的呼吸支持治疗设施，同时配备中心供氧系统、血气分析仪、可视喉镜等配套设施，由人民医院技术骨干担任科室主任，开展无创呼吸机的临床应用、血气分析等专业知识内容教学，手把手带领仁义中心卫生院内科医务人员采集动脉血，解读血气分析结果，使用无创呼吸机等。随后，区卫健委以仁义中心卫生院为样本，先后在峰高街道卫生服务中心、盘龙中心卫生院、仁义中心卫生院等基层卫生院推广肺功能、血气分析及无创呼吸机辅助通气技术，目前已有多个基层医院可以有效开展此三项技术。
（三）区镇村建联盟，助力肺康复
区人民医院呼吸科发现，虽然无创呼吸机辅助通气的技术可以有效的治疗慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭，但是大部分农村慢阻肺患者已经存在多年的慢性缺氧，由于病情进展缓慢，逐渐耐受缺氧，临床症状不重，加上经济方面的考虑，慢性呼吸衰竭并不能得到患者的有效重视，更没有得到规范的氧疗，而长期的慢性缺氧可引起肺动脉高压和肺源性心脏病，进而诱发心力衰竭进而引起肝功能、凝血功能障碍，进一步引起患者一系列健康问题。如何在农村患者身边解决慢阻肺的健康宣教问题及呼吸支持治疗这一难题又摆在了面前。荣昌区借助各基层医院及村医务工作者（其中很多人是同时承担家庭医生职责）到区人民医院进行全科医师培训的机会，积极动员镇、村级医务工作者，尤其是家庭医生，建立区内的呼吸疾病诊疗微信群，成立慢阻肺防治联盟。通过对各镇、村级医务工作者，尤其是家庭医生一系列的规范化的培训，使其在掌握慢阻肺的氧疗及肺康复治疗的知识后，再对社区内的纳入慢病管理的慢阻肺患者进行健康指导，其中包括指导及督促患者戒烟，为患者设计个体化的运动康复计划及营养指导，示范缩唇深呼气、腹式呼吸等锻炼方法，对需要长期氧疗的患者指导其正确使用氧疗装置，并对其说明长期氧疗的重要性，以提高用氧的依从性，同时指导氧疗装置的正确消毒方法等等。
二、主要成效
以往对慢性疾病患者，我们通常是重治疗、轻管理、重形式、轻效果，根本达不到慢病管理的效果；即便是逐渐重视慢病管理的今天，也通常是区级医疗单位为龙头，采用“火车跑的快，全靠车头带”的模式，区级医疗单位做了很多努力，基层医院及村卫生室虽然做了很多工作，但是由于没有对相关知识进行跟进学习，医疗设施设备不够而效果大打折扣。无论区级医疗单位做的多么规范，花再多的精力，也没办法对辖区内所有慢病患者进行有效管理，而现在我们将“老火车”换成“动车组”，由“火车头”把握方向，让每一节“车厢”都动起来。
荣昌区人民医院呼吸科以饱和式健康宣教，浸淫式呼吸支持技术下乡的方式，对各个乡镇卫生院医务工作者、村卫生室医务工作者及家庭医生进行分批次、分层次的专业化培训、指南解读、学术讲座，通过开展一带一教学，使基层医务工作者正确掌握慢阻肺的规范化治疗，尤其掌握慢阻肺的呼吸支持治疗及肺康复治疗，如长期氧疗及家庭氧疗的定义及指征及方法、注意事项，学会通过指测血氧仪观察患者缺氧的程度，同时学会根据指测血氧仪的变化趋势调整吸氧设施，掌握二氧化碳潴留的临床表现和特征，同时掌握肺康复治疗，尤其是缩唇深呼气、腹式呼吸等锻炼方法，使慢阻肺患者在村内就可以得到有效的肺康复指导，镇上就可以得到良好的呼吸支持治疗。
仁义镇红梅村郭大爷对此深有体会。郭大爷慢阻肺病程30年，mMRC分级为肺功能四级，既往长期缺氧，在家穿脱衣服都困难，每年都因慢阻肺急性加重到区人民医院住院治疗，甚至还因为送医不及时引起肺性脑病进过ICU，每年医疗花费数万元。而现在郭大爷在村医的劝说下购买了家用氧气机，同时在村医的指导下每日进行肺功能锻炼，由村医定期上门检测并记录患者指脉氧情况，一旦发现吸氧状态下指脉氧过低就及时将其送到仁义卫生院使用无创呼吸机。目前患者已整整一年没有到过区人民医院，而这一年医疗花费仅5000元左右，现在郭大爷已经可以在村里邻居家串门了，生活质量得到了明显的改善。
三、体会
区镇村三级联动的方法不仅适用于慢阻肺疾病的康复治疗，也可以在其他慢性疾病治疗方面大力推广。首先制作有效的健康宣教视频并借助基层医疗机构广泛宣传，可以提高患者依从性及自我管理意识，然后基层医疗机构医务人员落实日常健康管理，并将相应医疗技术送达镇卫生院，让患者小病日常管理不出村，中病及时治疗不出镇，进而达到预防大病不发生。
希望未来在卫健委的政策及资金的支持下，继续努力发挥区-镇-村三级联动功能，持续改善我区慢性疾病的就近、居家管理模式，进一步提高慢性疾病患者的生活质量，进一步减轻社会及家庭负担。
