前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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新一轮脱贫攻坚战打响以来，奉节精准识别出建卡贫困户3.4万余户，其中因病致贫比例高达26.5%，其中贫困人口中有13433人是慢病患者。为有效解决贫困群众看病难、看病贵等问题，以群众满意为目标，做到标准化建设、医疗政策救助、医技能力有效提升。奉节县开出“六味药方”。主要做法如下。
一、“六味药方”祛病根拔穷根
（一）“筛选”药方，精准识别不漏不错。
一是“三级摸排”锁定大数据。帮扶干部、村社干部和乡村医生逐一调查摸底，乡镇负责抽查核实、甄别认定，扶贫、卫生健康、民政、人力社保等部门实行网络互通、信息共享，确保政策落实到人、精准到病。二是“三个一批”筑牢救治网。根据患病情况，实施分类救治，大病集中救治一批740人、慢病签约服务一批1.2万人、重病兜底保障一批2万人。叠加购买基本医疗、大病救治和商业健康保险，为全县贫困群众织就民生保障网。三是“三道预警”确保无风险。设立医院出入院、社保大数据和乡镇网格化三道预警，通过比对摸排漏评错退风险人群，及时摸排救助风险人员3286人次，经再次入户核实研判，无风险不需处置1706人次，疑似有风险需进一步处置1305人次。
（二）“巡访”药方，亲情关怀到户到人。
一是三级巡访打通“堵点”。组建县乡村三级医师巡访队伍339支、医务人员2848名，逐村逐户巡访；全年已累计签约29万余人、履约巡访90万余人次。专家巡回指导、乡镇医生入户、村医全程管理的医生巡访模式正逐步形成，全县居民卫生健康参与度、满意度进一步得到有效提高。二是源头防控补好“漏点”。巡访医生进村入户加强遗传性疾病、先天性疾病知识宣传，推进优生优育，倡导孕前优生健康免费检查、新生儿免费筛查。三是个性服务消除“盲点”。针对因病致贫贫困户、重大病患者、65岁及以上老年人等8类重点人群，制定个性化健康管理方案，动态管理居民健康档案，大规模开展定期问诊、专家义诊、免费体检等活动，服务效率全方位提高。
（三）“控费”药方，住院就医少垫少付。
一是“三个渠道”保障资金。统筹民政救助资金4500万元、乡镇解疑难切块资金3100万、医疗救助专项资金520万元，三项资金保障“保底”资金来源。二是“六网同转”实现控费。严格执行“先诊疗、后付费”，在全市“一站式”结算基础上，率先建立县级医疗救助“一站式”结算辅助系统，形成“六网同转，一站清算”格局，全面实现自付比例不超过10％，2019年全年总投入医疗救助专项资金4009.40万元（其中支付市级健康扶贫资金1324.27万，县级医疗保障救助2685.13万），将建档立卡贫困患者大病住院纳入医疗救助范畴，全年累计救助贫困患者3.85万人次，平均自付比例9.92%。贫困患者因病医疗支出负担进一步减轻。三是“五种方式”给予兜底。建档立卡贫困患者出院时，对疑似风险人员综合研判，通过新增为建卡贫困户、调整为低保人员、纳入民政特殊困难家庭、给予临时救助、人文关怀五种方式救助。
（四）“科技”药方，医疗救治在村在县。
一是网络医院实现远程医疗。打造以互联网为纽带、以实体医院为支撑的网络医院平台，将92个村卫生室、32个乡镇卫生院与市县医院联接，实现市县乡村四级医院远程门诊、专家预约、电子处方等功能实时对接。二是分级诊疗实现便民服务。依托网络医院优化分级诊疗，推进网络会诊。选派334名全科医生、医疗专家担任接诊医生，形成首诊在基层、小病不出村、大病县里看、重症联市院分级诊疗体系。三年共开展远程诊疗4000人次，为偏远贫困患者节约费用1300余万元。三是技术攻关实现高质医疗。强化学科建设，填补渝东北领域空白，引进30名医学研究生和博士，在冠状动脉造影及支架植入、颅内动脉狭窄支架成型、骨科3D打印技术等方面取得突破，群众“足不出县”就能享受到更加优质、高效、安全、廉价的医疗服务。
（五）“供养”药方，富余劳力创业创收。
一是集中托管“有机构”。建成3所失能供养机构，开设床位460张，累计释放失能人员家庭中1005名劳动力外出务工或发展种养殖业，帮助贫困家庭实现年收入1500余万元，有效解决病患家属看护难、出门难、务工难问题。二是专业照料“有尊严”。按1:7的服务比例聘请专业管理、医疗人员，科学合理安排食宿、学习和康复训练，组织全科医生按周进行身体检査和常见病处理。三是实行动态“有进出”。建立管理档案，按季上门回访，已脱贫并达到供养能力的，回家供养或转送其他福利机构，适时启动再入机制，防止失能人员回归家庭后再次返贫。
（六）“强基”药方，守护健康有人有策。
一是加固医疗机构“底板”。投资1.5亿元，实施基层医疗卫生机构标准化建设，规划整修乡镇卫生院32家，改造升级行政村卫生室330个，乡镇卫生院、村卫生室标准化全覆盖。二是补齐医护队伍“短板”。通过多渠道保障经济待遇、定向招录编制、提供充电平台等措施，针对性招聘200名年轻化、执业化新生力量充实乡村医生队伍。三是提升人居环境“主板”。以“清洁家园·和谐邻里”为核心，实施安全饮水工程5775处，完成农村“五改”1.63万户，建设垃圾积分兑换银行128个，改造农村卫生厕所3.4万户，全县自来水普及率、农村垃圾清运覆盖率达100%。
二、健康扶贫硕果香
（一）标准化建设实现全覆盖。
乡镇卫生院、村卫生室标准化建设达到全覆盖，全面实现医疗卫生机构“三建好”、医疗技术人员“三合格”、医疗服务能力“三达标”目标。
（二）基本医保参保及资助实现全覆盖。
2019年对建档立卡贫困人口基本医保资助参保，其中贫困户90元，低保、五保、特困、城乡孤儿220元，残疾人、民政建档其它困难人员160元，在乡老复员军人550元，计生人员176元、享受其他政策后差额资助，确保贫困人口参保100%，资助参保全覆盖。
（三）慢病签约服务实现全覆盖。
四级家庭医生巡访98万余人次，签约23万余人；开展特殊疾病就诊卡送鉴下乡，2018年以来，抽调县级专家，联合县医保局深入乡镇，累计接待群众特殊疾病就诊卡申报26648人次，经检查审核通过20287人次。针对因病致贫贫困户、重大病患者、65岁及以上老年人等8类重点人群，以专家巡回指导、乡镇医生入户、村医全程管理的医生巡访模式开展，全县居民参与度、满意度进一步得到有效提高。
（四）医疗救助保障实现全覆盖。
“六网同转”实现控费，2017年以来累计救助14.08万人次1.39亿元，贫困患者平均自付比例为8.26%；“居家康复”送医送药救助入户，按照100-300元/人·月标准，2017年以来累计救助780名，垫付救助医药费108万元；“提前研判”风险排查处置有效，2018年以来累计为4500余人次开展风险排查，其中1457人得到进一步救助。
（五）大病专项救治实现全覆盖。
2017年以来，按照“发现一例、管理一例、救治一例”要求，逐步扩大救治病种至33种，成立县级专家组，完善临床路径、诊疗方案和质控指标，强化到户到人到病，做到“应治尽治”，累计救治4355人，救治进度达到100%。
（六）医共体建设逐步实现全覆盖。
不断健全立体医疗保障体系，高位推动医共体试点工作，采取系列措施促进优质资源共享和下沉基层，通过药品通、管理通、病人通，强化医疗卫生一体化、同质化管理，努力实现医疗服务由治病为中心向健康管理为中心转变，方便群众就近就医，减轻患者经济负担。健康扶贫惠及贫困患者12万余人次。奉节减少因病致贫7116户2.6万人，降幅分别达到89.8％和84.3%，截止2020年11月底，累计投入1.39亿元救助14.08万人次，治愈并完全恢复劳动力5100余人，好转并部分恢复劳动力3200余人，助力7894户28337人因病贫困人口顺利实现稳定脱贫。
三、体会
严格执行县域内“先诊疗、后付费”，在重庆市“一站式”结算基础上，率先建立县级医疗救助“一站式”结算辅助系统，形成“六网同转，一站清算”格局，全面实现自付比例控制在国家标准范围以内，进一步确保贫困群众看病就医有制度保障，看得起病。
“六味药方”让奉节广大群众受益良多。公平镇太山村的老冯，多年前患上了高血压、糖尿病，自从与当地乡村医生“签约”之后，老冯心里的一块大石头就落了地，“不仅按时上门量血压、送药，还精心照料我。”他高兴地说。这只是全县健康扶贫受益对象之一。奉节县健康扶贫战役全面打响以来，坚持让群众“看得上病、看得起病、看得好病、少生病”，准确把握新时代对健康扶贫工作的新要求、新任务，以更加精准的政策举措，更加扎实的工作作风，将健康扶贫落实到人、精确到病。确保居民基本医疗有保障，定期进行家庭医生巡访服务，根据病情制定个性化治疗方案，逐步固化形成长效机制，确保全县贫困群众基本医疗有保障有序推进可持续，有效解决了贫困群众看病难、看病贵等问题。
