前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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随着人口老龄化加剧，养老已成为当今世界各国普遍面临的重大问题。中国人口众多且正在步入深度老龄化社会，重庆、四川等六个省市在2018年已提前跨入深度老龄化社会。从2013年开始，国家相继出台一系列养老相关政策，2019年医养服务被纳入国家公共卫生服务内容。与此同时，“一人失能，全家失衡”始终是部分家庭面临的现实难题，虽然我区养老方式以居家养老为主，但居家养老并不能很好满足大量失能、半失能及有长期医疗需求的老年人，相对独立的医疗卫生、养老服务体系也难以满足老年人多层次、多样化健康养老需求。老年人综合护养难题和失能老人养老困局如何破解亟待解决。
近3年来渝中区扎实推进医养服务工作，为老人提供生活照护、基础照护、疾病照护、康复照护等一体化服务。辖区七星岗街道社区卫生服务中心结合家庭医生签约服务等工作开展了居家、社区和机构的医养服务工作，得到了社会各界的认同，也促进了医院与社区的共同发展。
一、主要做法
（一）按照SWOT分析法对开展社区医养服务工作进行全面评估性分析，增加“优势”效能，减弱“劣势”影响，推动医养服务工作计划“落地生根”
渝中区作为医疗资源十分富集的地区，城市社区卫生服务中心的发展形势多多少少都存在不同的发展压力，开展医养结合服务其实也是一种错位发展的方向和趋势。精准定位社区卫生发展，将医养服务工作作为提供经济、方便的基本医疗卫生保健服务包推向居民，必须发挥其所长，弥补其所短。为此，七星岗街道社区卫生服务中心在开展医养服务工作前，到多个省市、区县考察医养服务开展情况，尤其关注医疗机构养老模式，了解相关养老政策和要求，同时结合家庭医生签约服务队社区内的养老需求进行市场调研和分析。我们按照SWOT分析法从S（内部实力）、W（内部劣势）、O（外部机会）、T（外部威胁）四个方面分析，并进行了SO（实力+机会）、WO（劣势+机会）、ST（实力+威胁）、WT（弱点+威胁）衍生分析，将社区医养服务现状、问题逐层逐级展现和剖析。通过前期调查分析发现：辖区60岁以上老年人19860人，占比约22.30%，养老需求很大，更多的人希望社区卫生服务中心开展医养服务，更关注社区卫生服务中心环境卫生、餐食、护工质量，也希望入住的医养服务机构价格合理，以此减轻家庭负担。用SWOT比较法得出：社区卫生服务中心SO（实力+机会）就是要充分扩增医养设施设备、提升医养服务能力、搭建医联体技术支持平台来满足老人专业护理、康复护理、疾病诊疗的需求；WO（劣势+机会）就是由政府出台更多配套的政策来弥补养老服务管理经验缺乏，医养机构执业范围缺乏，护工缺乏等现状；ST（实力+威胁）就是要认识到提高专业养老品质、打造城市养老+居家模式才能在这块“大蛋糕”上有所作为，不受到“威胁”；WT（弱点+威胁）就是要制定品牌宣传，赢得口碑，不仅要有硬环境，更要有优质的软服务。
通过现状分析，七星岗街道社区卫生服务中心从“两个服务规范”“三个建设”“四个保障”入手，边实践边完善，不断夯实医养服务工作基础。
（二）搭平台，用“三个建设”提升服务基础
搭平台，提升服务基础硬环境。一是“美环境”建设：在旧楼加装了电梯，方便老人就医；新建了门诊部，扩大了诊疗覆盖面；对原有的住院大楼改造装修成为医养结合中心，新增了养老病房、营养餐厅、老人综合活动室、屋顶花园等，添置了智能化养老监控设备，开放养老床位40张。二是“新设备”建设：对社区中心检查检验设备进行更新升级，添置DR、彩超、TCD、血凝仪等，为医养服务的开展提供了必备的医疗保障；三是“强信息”建设：社区中心在所有的公共区域、病房铺设了网络信号，在养老病房床头设置了平板，方便老人文化娱乐。添置了智能化养老监控设备，方便对在床老人进行监控；开通了家医服务微信号、医养微信号、医养抖音号，加强社区医养宣传，提供网络支付、预约诊疗、远程诊疗，极大方便辖区居民就医及养老。
（三）补短板，落实“四个保障”助推医养结合
社区医养服务内容主要涵盖家庭养老、居家养老、日间照料、医养中心。要让医养服务日渐“蓬勃发展”，需要落实“四个保障”。一是落实家庭医生服务团队建设保障。家庭医生作为居民健康的守门人，是做好一切基本公共卫生服务的基础。七星岗社区中心积极夯实家庭医生工作建设，按照1+2+N模式进行人员配置，采用线上+线下、基础+定制、全科+专科、现场+预约、社区+医院等服务模式，为居家养老提供上门护理（有偿服务包）；和养老机构、日间照料机构签订合作协议，提供及时的医疗卫生保障和定期的健康管理。二是落实医养结合中心团队建设保障。在医养结合中心，建立一支“1+1+2+N”组成的专业团队，采用基础+定制、全科+专科、线上+线下的服务模式提供生活照料、健康照料、生活功能康复、慢性病康复、精神慰藉、安宁疗护的“医、护、康、养”住院式康养融合服务，体现人文关怀和营造尊老敬老氛围。三是落实医联体建设保障。推进社区中心与重医附一院、重医附二院等三级医院建立对口合作关系，组建多形式医联体，搭建市级医院—社区卫生机构远程诊疗技术网络，建立远程检验、心电、影像共享中心，在“技术、服务、信息、管理”上形成有机衔接，实现“全科医疗+专科医疗”“社区医疗+远程医疗”双向协同运转，畅通双向转诊与分级诊疗信息，实现“转得上去、接得回来”。四是落实中心组织、后勤、安全机制建设保障。建立起完整的医养组织架构体系，在后勤上、安全机制上做到责任明晰化、服务流程化、工作清单化、管理制度化，助推医养结合顺利开展。
（四）强弱项，建立“两个服务规范”让医养服务运转自如
医养服务工作的困惑在于服务规范不统一、不规范。七星岗社区中心在服务规范上实行“四统一”：即在老人入住评估标准、服务流程、服务内容、提供服务质量评估四方面保证标准统一。与此同时，在医养服务质量评估进行规范“四考核”，按照团队管理、医疗质量、护理质量、医养服务质量的评估四个部分进行考核，对服务满意度则进行360度的全方位考核，对科室、科室之间、科室对员工三级考核以及老人及家属角度等多个维度进行满意度考核，不断总结提高服务水平和老人及家属满意度。
二、成效
经过3年多的医养服务工作探索，七星岗街道社区卫生服务中心取得了一定的成效。首先，通过加强家庭医生团队打造，把社区中心医防融合工作深入推进，促进了效果“四提升”。一是基本公共卫生服务考核成绩提升。二是医疗服务数量提升：2020年家庭医生团队签约人次为19127年，较2019年同期增长256%，基本医疗诊疗人次每年平均约增长15%。三是居民满意度提升：2020年渝中区基本公共卫生服务满意度及知晓率调查报告显示,七星岗街道居民满意度为95.77分（100分制），知晓率为72.00分（100分制）均高于渝中区平均水平。四是团队管理能力提升：以医养服务为抓手，对老年人常见疾病有了更多的认识和辨别，提升了医生诊疗水平，并带动了公共卫生服务管理服务增加，提升了医护的公共卫生管理能力。其次，医养服务得到全面推进，形成“医养护康”一体化，2020年医养服务人次达965人，为224名老人上门服务，为辖区6家养老机构提供了医疗保障和健康管理，给家庭减负，让老人安心养老，让家属放心托付老人康养。
三、体会
医养服务是适应社会老龄化发展，满足人民群众日益增长的健康养老需求，是实现中国大健康战略的目标之一，是全科医生实现人群全生命周期健康管理的主要内容，是城市社区基层医疗机构发展方向之一。通过对医养服务的探索，我们觉得医养服务工作需要三大主体参与：一是政府主要从制度建设、政策和资金支持、管理办法的制定等进行引导和支持；二是机构要根据自身情况积极发展和提升服务能力；三是个人根据健康情况和经济情况可以自主选择不同的养老服务模式。
与此同时，我们还发现居家护理服务推进困难，缺乏专业管理人才、养老护理人才，养老护理人才年龄普遍偏大，长护险未普及、资源未整合、区域养老平台未建立等问题制约着城市社区医养服务持续健康发展。因此医养服务工作需要各方面强力支持和推进：一是要加快推行长护险，让普通家庭能够承受，为独生子女家庭养老减负做好准备；二是要统一行业服务标准、收费标准，可以供不同人群选择；三是要建立养老护理人才晋升体系，进行资源整合，建立区域养老平台，加快养老专业管理人才培养。政府、机构和个人一起努力，共同推进城市社区医养服务工作的快速发展，将养老事业越做越好！
