前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县慢性病综合防控示范区建设的典型案例,通过重庆疾控平台编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本地区的慢性病防控模式与措施。
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为进一步深化医药卫生体制改革，开州区发挥三级医院专业技术优势及带头作用，积极推进建立“大医院带基层”的服务模式和医疗、护理、康复有序衔接的服务体系，率先在区人民医院肾内科为全区慢性肾脏病(CKD) 患者打造一体化医疗服务和多元化患者关爱模式。通过以点带面，助力全区分级诊疗制度的全面落实，全力解决群众看病贵、看病难的问题，实现人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。
一、主要做法
（一）领导重视，层层压实工作责任
2017 年，区人民医院提出成立“开州区慢性肾脏病管理中心”的设想后，得到区卫健委及相关业务主管单位的高度重视，迅速成立了“开州区慢性肾病管理中心”，并组织相关专家及基层医疗卫生单位主要负责人召开专题会议，夯实基层医疗机构对慢性肾病患者的分级诊疗管理基础。2018 年初，在区人民医院慢性病防控工作领导小组的全力推动下，正式成立以肾内科主任为核心，以专科医生、护士、营养师为成员的慢性肾病管理团队，全区慢性肾病管理医联体正式开始运行。
（二）多渠道开展健康教育，切实加强随访管理
一是注重医疗随访与自我管理相结合。区人民医院建立慢性肾脏病常年门诊随访机制，开设慢性肾脏病管理门诊，由长期从事慢性肾脏病管理工作且具有高级职称的专职医生进行门诊随访，专职护士全程参与。首先，由专职护士及医生了解慢性肾脏病患者家庭背景、文化程度、经济状况、既往史、过敏史等 31 项个人基本情况，评估患者心理状态，针对患者疾病分期及对疾病的认知情况，制定个性化健康宣教计划；然后，将患者的检验结果及用药情况等信息录入相应表格，并对结果进行综合分析，制定个性化治疗方案；最后，利用营养风险筛查工具筛查患者营养状况，对存在营养不良风险的患者，及时进行营养评估，根据评估结果，结合患者饮食习惯，制定易执行的个性化食谱。同时，制作《慢性肾脏病自我管理手册》发放给患者，手册内容分为 4 个大类、67 个小项，涵盖患者的基本资料、疾病的基本知识、疾病的相关防治知识等，鼓励患者在家记录疾病情况，参与到疾病的自我管理中。
二是加强“住院、门诊一体化”随访管理。为保障住院病人出院后定期随访，区人民医院肾内科建立“住院、门诊一体化”随访管理机制，由患者主管医生担任慢性肾病管理小组中的管理者，在慢性肾脏病患者出院后进行分类管理，CKD 五期需要透析治疗的患者纳入透析慢病管理，CKD一期至四期不需要透析治疗的患者纳入门诊慢病进行管理，建立门诊长期随访机制。
三是建立个性化健康教育清单。区人民医院肾内科集思广益，精心安排，对住院患者开展“肾病 7日谈”健康教育活动。入院时，护士根据《CKD 透析前患者入院调查问卷》中的 7 条内容，掌握患者对慢性肾脏疾病知识的了解程度，制定个性化的宣教重点内容；住院期间，针对原发性、继发性等不同原因导致的慢性肾损害及患者所处肾脏病分期的阶段，制定相应的健康教育方案；出院前，护士根据《CKD透析前患者出院调查问卷》中的 6 条内容，对患者进行肾脏病健康知识问卷调查，掌握患者对相关知识的了解情况。另外，科室开设科内图书馆，配有各种肾脏病相关书籍、资料，供患者住院期间随时查阅。通过多途径的宣教，确保做到“医护教到位，患者学到位”。
四是建设信息化交流平台。为方便医患之间的交流，区人民医院肾内科充分运用网络媒体在健康宣传上的优势，开设了“开县肾友之家”公众号，定期发布健康知识，截至目前累计发布 400 余篇；建立“开州区人民医院慢性肾脏病人管理交流”和“血液透析病人管理交流”微信群，积极创建医患信息交流平台，由专职护士进行管理，定期发布健康宣教知识，及时解答患者咨询的问题，解决患者疑惑，为患者提供零距离的健康教育。
五是开展肾脏病健康知识讲座与义诊活动。区人民医院肾内科每年组织开展一次“肾友会”和“肾脏病日”主题宣传活动，与各乡镇卫生院联合开展义诊活动至少 2 次；每月至少组织开展 1 次专题讲座，全方位、多渠道向公众普及健康科普知识。
六是深入社区开展专题培训。为逐渐建立全区肾脏病层层预防控制体系，将“认识→发现→干预”工作模式推向基层，区人民医院肾内科深入乡镇（街道），分片区对基层医疗机构的医务人员开展慢性肾脏病专题培训，进一步提升基层医务人员业务能力，使他们在慢性肾病医联体中发挥重要作用。
七是广泛开展家访活动。由区人民医院专职医生带队，按照肾内科 CKD 患者的区域分布情况，组织护士每半年开展一次家访活动，深入患者家庭了解患者生活环境，根据患者实际生活条件及时调整饮食和治疗方案，并进行“一对一”的健康宣教。同时，区人民医院结合健康扶贫工作，院领导及中层干部积极参与家访活动，给予慢性肾脏病贫困患者关怀和慰问。
（三）创新开展透析试点，着力减轻病人负担
为更好地为慢性肾脏病患者服务，解决偏远山区农村、困难群众看病难、看病贵等问题，同时为了加强与基层医院的联系，切实做好分级诊疗，落实上下联动工作，并带动基层医疗卫生单位的发展，区人民医院针对 CKD 五期需要透析的患者，在长沙镇、临江镇、温泉镇设立血液透析站，建立起以区人民医院肾内科血液透析中心为质控中心，以乡镇透析站点为质控点的卫星式质控网络，从而保障卫星站点的透析患者的健康。
（四）结合护理工作亮点，创新患者管理模式
一是结合“翻转出院”的护理工作模式，把优质护理“搬”进慢性肾脏病患者家里。具体做法是在患者出院当天，为患者提供延续照护的 3 个阶段无缝连接，包括准备、转运及支持。首先为病人出院安全回家做准备，然后转运至家中照护，白衣天使走出医院，走进患者家中，结合患者生理、心理及社会需求，进行出院评估，与患者及家属共同制定治疗及康复计划，为患者提供居家照护，并于第二天再次随访。利用不间断的门诊护理和社区资源，使有复杂需求的患者能够安全、及时地出院，缩短住院时间，提高床位周转率，减轻病人负担，提高患者的获得感，让爱传播。
二是推进医护一体化、联合交班、联合查房、联合管理慢性肾脏病人，制定交班、查房清单。如交班时，护士针对每个医生分管床位的重点患者进行重点交接，交接到某医生某病人，每个医生也要针对重点患者救治和护理重点、难点进行点评，如饮食、活动、阳性情况、病情有可能转归或并发症的观察重点和护理要点，促进医生护士主动学习，共同提高服务能力，准确预判患者病情发展转归，加强防控，促进病人早日康复，切实提升患者获得感。
二、工作成效
慢性肾脏疾病管理团队的成立和慢性肾脏病管理门诊的建立，进一步优化了住院与门诊随访制度；通过对基层医疗机构进行培训，帮助基层建立“认识→发现→干预”的工作模式；利用网络多媒体工具，进一步加强了对慢性肾脏病相关知识的宣传；以义诊、授课、肾友会、家访等多种活动形式，进一步拓宽慢性肾脏病管理模式，使慢性肾脏病患者及高血压、糖尿病、痛风等慢性病患者，充分认识到慢性肾脏病防治的重要性，掌握相关健康知识。目前，区人民医院慢性肾脏病管理门诊长期随访病人已达 300余人，“开州区慢性肾脏病管理医护交流微信群”和“开州区慢性肾脏病管理中心医患交流微信群”人数达 300余人，“开县肾友之家”微信公众号目前已发布 400 余条信息，点击量达 10000 余次。
通过慢性肾病医联体的建立，强化基层医疗单位对慢性肾脏病的规范管理，让全区各级医疗机构医生更加重视慢性肾病防治工作，形成“双向转诊、急慢分治、上下联动”工作机制，消除偏远地区病人透析治疗存在的诸多不便，将全区的慢性肾脏病分级诊疗工作真正落到实处。同时，使 CKD 患者积极主动参与自身健康管理，不仅提高了慢性肾脏病患者的生活质量、延缓疾病进展，而且使更多的慢性肾脏病人能够更好地回归家庭、回归社会，从而减轻了政府、社会、家庭的负担。
三、体会
区人民医院与基层医疗单位建立医联体这一创新模式，一方面使医院实现对肾脏病透析患者的双向转诊和信息共享，另一方面协助基层进行慢性肾脏病患者的规范管理，逐步探索出让患者、医院和政府实现多赢的创新医疗模式。
慢性肾病管理中心的成立不是终点，而是前进的开始。开州区计划将肾脏病管理融入重庆市西南医院、重医附一院、大坪医院、新桥医院、重医附二院各大慢性肾脏病管理中心，强化自我管理、乡镇管理、区级管理、市级管理四级保障。
慢性肾病管理中心的成立不仅是从服务百姓的实际需求出发，也是不断强化诊疗技术、多学科带头发展，全面落实分级诊疗制度的具体体现。
慢性肾脏病的管理是一条漫长的道路，且没有固定的模式与程序，开州区人民医院在管理过程中，将根据患者的实际情况不断更新、不断完善符合区域特色、适合每位患者的管理方案。在未来，开州区将对慢性肾脏病患者实行更加精细化的信息化管理，给予患者长期、规范、个体化、精准化的服务。希望在开州区慢性肾病管理中心的统一管理下，终末期透析的发生率能不断下降，将患者健康功能维持在一个多方满意的状态，帮助其独立生活，回归社会，进一步提高慢性肾脏病患者的生活质量。
