前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，7个市级慢性病综合防控示范区，目前有7个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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“还好这次医生来得及时哟，要不然治疗高血压的费用就要多花好大一笔哟，这个家庭医生签约服务还是相当好哟”。家住忠县永丰镇团丰村4组居民毛昌玉感慨地说道。患有高血压10余年的她，其子女通过家医APP签订高血压高级服务包，让她享受到了家庭医生签约服务，这次家庭医生通过监测到毛昌玉血压健康预警，及时进行了干预和处置，让她这一次高血压危机化险为夷。
2018以年，忠县全面推行以基本公共卫生服务为主要内容的签约服务向个性化项目有偿签约服务转变，为群众提供综合、连续、协同的慢病全程健康管理服务，持续巩固“县强、乡活、村稳”分级诊疗新格局，取得了较好的效果，赢得了群众称赞的口碑。
一、主要做法
（一）摸清“底子”，未雨绸缪，以居民需求为导向科学设计签约服务包
2018年开始忠县积极整合医疗、医药、医保和公共卫生等政策资源，根据人群健康状况和关注热点，推进个性化有偿签约服务，以居民需求为导向，科学设计惠民服务包、个性化服务包等不同服务包，用个性化服务方式将公共卫生、基本医疗服务内容、模式、流程等串联起来、融合进去、重构优化，构建成全程健康管理服务链，实现高血压、糖尿病等慢性病患者医防协同全程健康管理。一是推出惠民服务包。坚持免费、公益、优质原则，坚持服务内容标准化，针对残疾人、五保户、建卡贫困户、计生特殊家庭制定个性化普惠型服务包，满足其基本服务需求，全县特殊人群、特困人群5.5万人实现签约全覆盖。二是推出个性化服务包。根据全县人群健康状况和关注热点，优化公共卫生、基本医疗服务内容和服务模式，推出10元基础个性化服务包、50元高血压（糖尿病）患者服务包、80元慢阻肺患者服务包等不同价格梯度菜单式个性化服务包。三是推出自定义服务包。鼓励各医疗卫生机构在具体实施中创新和增加200元以上有偿签约服务包，以供签约居民多样化选择，截至目前全县有21家卫生院分300—425元不等的慢性疾病中医药服务包。
（二）找准“路子”，把脉签约方式，注重签约质量
为改善免费家医签约形式化、重数量轻质量、服务内容单一等现象，忠县从重点疾病、重点人群入手，采用线上+线下灵活签约形式，为群众提供多样化签约选择，提高群众签约意愿，增加重点人群覆盖面。一是突出“重点病+重点人”。以高血压、糖尿病等疾病为重点病种签约服务对象；以建卡贫困户、老年人、孕产妇、儿童等为重点人群，优先签约、优先服务，逐步向全人群扩展。二是突出“线上+线下”。为让外出务工子女更好了解家中老人健康状况，开发移动端的个性化服务包，子女可自行在手机端针对老人身体状况选择签约服务内容。三是突出“限时限量+个性化”。实行限时上半年签约，按年度务实履约，每个团队签约居民原则上不得超过2000人，个性化签约占签约数达5%以上，形成被动要他签向我要主动签转变，确保个性化签约服务质量和效果。2018年以来，全县付费个性化签约累计2万余人，收取签约个性化付费40余万元。
（三）开对“方子”，组建优质服务团队，确保履约到位
家庭医生签约服务，家医是重点，服务是保障。忠县在组建服务团队上下功夫、在提升服务质量上出真招，切实为群众提供高品质签约服务。一是“三级联动”。统筹全县资源力量，以“1+1+1+N”（1名县级专家，1名乡镇全科医生，1名村医，N名医务人员）组队模式，实现家庭医生团队服务每个村全覆盖，形成了“县级医生指路子、乡镇医生开方子、村级医生结对子”全方位健康管理服务格局，县强、乡活、村稳分级诊疗格局初显。二是优化流程。推行坐诊、巡诊、随访等日常工作“团队方式”开展，探索“挂号－公卫服务－就医－健康管理”医防融合服务新流程，临床医生在日常诊疗活动中参与建档、更新等基本公卫工作，公卫人员在健康管理中及时反馈异常情况，联动医生针对性健康指导管理，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务。比如，在日常接种新冠疫苗时，利用群众等候接种疫苗和留观30分钟的时间差，在接种点同步开展居民健康档案、基本公共卫生服务、健康教育宣传、义诊、家庭医生签约等工作。三是履约规范。坚持“签约即管理、管理要全程、全程须规范”，按照“八个一”标准化服务，每月一次相互交流，每两月一次入户随访，每半年一次病例会诊，每年一次免费体检开展“两送一免”服务；建成家庭医生手机APP，适时为患者提供信息咨询、互动交流服务，切实提高居民对签约服务的获得感。
（四）结成“对子”，提高医疗服务水平，实现医护人员和居民双满意
我县以家医签约服务为纽带，打造优秀家医团队，规范化培训和指导，打通服务群众“最后一公里”，促进优质资源纵向流动，提高乡村医疗卫生服务水平，增加基层医务人员收入。与此同时，建立以“签约数量、服务质量、服务效果、居民满意度”为核心的“管理—考核—监督”三权分离考评体系，实现考事、奖惩、用人“三位一体”有机结合。加大群众满意度评价权重，签约对象就签约时服务承诺履行、过程中服务质量、服务效果等多维度对家医团队进行监督，将督查评价结果与各单位“三挂钩”，采取“以奖代补”的方式对真抓实干成效明显单位给予一定的经费补贴，家庭医生多劳多得、优绩优酬，树立起将服务做实做优的鲜明导向。家庭医生签约服务经费的70%用于发放家庭医生签约服务团队报酬，不纳入绩效总额。群众与家医团队能够建立深厚感情，遇到健康问题第一时间想到的家庭医生，家庭医生对其身体状况了解全面，促使群众更多的愿意选择留在基层、留在县域内就医。县域内就诊率连续6年保持在92%左右，基层首诊率连续5年达67%以上。
二、工作成效
3年来，忠县坚持在家庭医生签约服务上实施“纵联横合”，边签约边服务，边探索边完善，促进了基层医疗机构健康守门人的良性发展，也达到了“三个满意”、实现了“三个提升”。
（一）达到“三个满意”。一是政府满意。各级领导对我县家庭医生签约服务取得的成绩和经验给予了充分的肯定。2018年9月我县家庭医生服务作为唯一区县代表重庆市接受国务院大督查获得好评；2019年1月，中央电视台发现之旅《纪录东方》栏目播放在我县专题采访片《我与家庭医生有个约定》；2021年5月国家综合医改评估组对忠县家庭医生有偿签约服务给予高度肯定，并作为典型案例分析。二是群众满意。签约服务实实在在地惠及到辖区居民，通过签约服务让基层医疗机构服务更优质、更精细，群众获得感愈来愈强，对基层医疗机构的满意度不断增加，连续几年居民满意度持续提升。三是医疗机构满意。通过制定优质的签约服务，医生职业认同感、成就感大幅度提升，医生的自我社会价值得以实现。
（二）实现“三个提升”。一是慢性病基层首诊率大幅度提升。探索签约服务“纵联横合”以来，我县高血压、糖尿病筛查发现率分别增长21%、7%，基层首诊率和规范管理率均达85%以上，高血压控制率≥70%、糖尿病控制率≥70%，试点单位门诊量上升。2018、2019、2020连续三年三个试点单位门诊量分别较前一年同比增长2.0%、2.2%、2.4%。二是医疗费用下降幅度稳步提升。将慢性病患者门诊、住院费用纳入医保报销，长处方、门诊费用一人一年可节省150元（含挂号费），缓解了患者的就医压力。主动与慢性病患者签约，让其享受送药、送检查、免5%住院自负费用等服务，切实减轻了群众就医负担，如高血压、糖尿病门诊实验室检查等费用应付289元，服务包打捆实付50元，医疗费用下降幅度明显；三是签约服务人数稳步提升。据统计2020年全年共签约36873人，其中高血压占73.47%、糖尿病占20.35%，高血压、糖尿病等重点病种签约率48.39%，其中个性化占比17%，子女代父母购买比例23%，签约服务人数呈稳步提升态势。
三、体会
家庭医生团队的建立是保证慢性病基层首诊率的重要手段；家医签约和医保制度的落实是慢性病患者获得长期有效治疗的根本保障；家医签约服务的实施是实现慢性病精细化健康管理的有效手段；
忠县通过辅助运用智能健康手机在智慧健康管理系统实行线上自动化短信提醒服务，实行线上交流互动，解决了行动不便患者的就医，在智能手机装上一键呼救和呼救定位功能等精细化管理提升了患者的生活质量和生存希望，促成了慢性病精细化健康管理，也打通群众就医便捷的最后“一公里路”。
今后，忠县将进一步提高服务能力，进一步规范履约，进一步优化服务包，针对不同服务对象、不同病种，提供针对性的服务，切实做到签约一人、履约一人、做实一人。
