前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，6个市级慢性病综合防控示范区，目前有8个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
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“过去全科医生主要就是看临床，基本不参与基本公共卫生服务，出现医防‘二张皮’ , 公卫的护士对临床又不熟悉，只是为了完成公卫的任务，老百姓对此非常不满意，不愿意到社区来，依从性也差。自从前年我们探索医疗公卫‘五融合’ 后，解决了医防脱节的问题，提高了大家的积极性，居民满意度明显提高。”渝碚路社区卫生服务中心杨主任介绍近年来社区卫生中心如何推进医防融合、解决慢性病管理难的问题时这样说。
渝碚路社区卫生服务中心自2018年6月1日启动医防融合改革以来，以家庭医生签约服务为载体，把高血压、糖尿病等重点人群的健康管理完全融入全科医生的日常诊疗活动中，通过基层医疗卫生机构内部“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”的五个融合，实现由全科医生团队统揽医疗和公共卫生服务，形成医疗与公共卫生互促共进的工作机制，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，提升基层医疗机构整体服务能力。
一、主要做法
（一）调整职能分工，实现管理融
成立领导小组，由中心党支部书记、主任任组长，全面负责推进医防融合改革，调整领导班子的职能分工，由一位领导分管部分医疗工作和慢病管理工作。设置高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理项目总监，负责项目实施、培训指导、上传下达、数据统计、质量控制等工作。制定制度职责汇编，明确家庭医生职责，负责为签约居民提供常见病、多发病的诊治和基本公共卫生服务，给予就医指导及向上级医院的精准转诊，为行动不便的签约居民提供必要的上门诊疗、家庭病床等服务；同时为签约居民建立并完善居民电子健康档案，开展健康评估，制定针对性健康管理方案，协调相关资源，落实健康管理。
（二）重设组织架构，实现队伍融
撤销公卫科，把公卫科的人员和职能融合到门诊部、全科医学科、预防保健科，实现队伍充分融合。中心设置10科3团12组，在全科医学科、门诊部下设2个家庭医生大团队和10个小组，承担门诊和住院服务；以及老年人、高血压、糖尿病患者签约履约等服务，每个家医小组核心成员是1个家庭医生、2个家医助手（社区护士）。另外，为每个大团队配备了中医师、康复治疗师、公卫医师、上级专家、健康管理师、心理咨询师、营养师、志愿者、社区干部等在内的共享成员，让居民得到同质化的健康管理服务。每个家庭医生小组负责管理签约居民2000人左右，其中老年人600人左右，慢性病患者500人左右。
（三）再造就诊流程，实现服务融
成立家庭医生签约服务工作站，所有来院患者及居民在工作站由家庭医生助手负责预约登记/挂号，并在候诊时完成建立健康档案、项目宣传、部分体征测量、健康教育等工作。在提高服务效率和服务质量的同时，节省居民时间成本。彻底打破传统的“公卫临床两条线”工作模式，构建“预约登记/挂号→候诊→接受健康服务”医防融合新服务流程。
（四）整合医防考核，实现绩效融
考核由医疗服务、公卫服务相关的若干数量指标和质量指标构成，比如门诊人次、出院人次、转诊人次、出诊人次、预约诊疗、签约居民门诊就诊率、慢病规范化管理率、血糖血压达标率、患者满意度等，一般医疗服务绩效收入占65-70%、公共卫生服务收入占30-35%。在考核形式上，采取“三级管理、交叉考核、自主分配”的方式，赋权团组长，形成合力、提升能力、增强活力，提高团队的凝聚力和战斗力。
（五）强化智能建设，实现信息融
除了全国统一、全市统一、全区统一系统，中心还自配了智能体检、医学检验LIS、远程会诊等共享系统。目前，居民可通过扫描身份证和识别二维码完成全程体检，结果写入电子健康档案，实现了全科医生+市级专家、社区医疗+远程医疗的资源信息共享，让签约居民能够实现电子签约、在线咨询、健康科普学习、查阅健康档案等，主管部门实现了动态监测、抽查、数据统计分析等。
（六）加强医联体建设，提高服务能力
中心先后与2所二级医院、4所三级医院、3所医学院校和2个社会组织建立了教学培训基地和医联体双向转诊协作关系。上级医院“定人、定时”安排专家到中心坐诊、查房、教学，家庭医生参加上级医院的业务培训、学术研讨，并轮流选送至上级医院免费进修，提升理论水平和操作技能；预留专家号、开通转诊绿色通道等，让居民在基层医疗卫生机构付一级医院的费用享受到三级甲等医院的技术服务。2018年医联体预约诊疗962人次，2020年2218人次，同比增长130%；2018年双向转诊86人次，2020年 204人次，同比增长137%。
三、初步成效
（一）慢病患者健康管理提质增效
2020年，全年门诊服务80220人次，较2018年（64849人次）增长23.7%；管理高血压患者4600人，较2018年（3608人）增长27%；管理糖尿病患者1897人，较2018年（1550人）增长22%；规范化管理率，2018年70%，2020年80%；血压血糖达标率，2018年50%，2020年70%；慢性病患者家庭医生签约率，2018年60%，2020年98%；重点人群免费体检增长21.69%；设计开发家庭医生个性化有偿服务包35个，2020年签约1838个家庭，收入58.63万元。家庭医生微信、QQ群活跃度95%，签约服务居民满意度95%以上。
（二）群众就医体验得到改善
医防融合服务新流程将基本公共卫生服务植入到医疗服务中，有效利用患者的就诊时间，完成建立健康档案、慢性病筛查、健康教育、免费体检等服务，提高服务效率和服务质量的同时，节省居民时间成本；同时实现优质医疗资源共享下沉和上级专家教授下沉，提高了居民优质医疗资源的可及性。签约居民门诊就诊率75%，满意度95%以上，员工获得感增强，居民知晓率、满意度提高。
四、体会
（一）以家庭医生签约服务为载体、以慢性病管理为切入点更符合基层功能定位
人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，以高血压、糖尿病为首的慢病已成为居民的主要死亡原因和疾病负担，慢病患者将会是基层医疗机构主要的服务对象，基层必成为防治慢病和常见病的关键场所。基层推进以家庭医生签约服务为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点的全科医生和居民契约式服务关系的具体实践更符合基层功能定位。
（二）形成以家庭医生服务团队为主体的慢性病管理模式，深耕医防融合内涵
开展慢病管理应以家庭医生为主体，服务团队整体联动为依靠；遵循慢病综合防控、疾病预防治疗和个体行为改变的理论原则；做好健康管理和健康促进，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础；实施过程中重点强调预防、发现、评估、治疗、随访、干预、指导一体化的全程健康照顾；整合优势资源，助力分级诊疗落到，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务 。
（三）全科医生能力和数量、信息化建设以及政策支持是保障慢性病管理可持续性的关键
一是育新人，提能力。全科医生数量不足，全科服务理念、技能及健康管理水平，各责任医生还有差距，需加强基层人才队伍建设，提高卫生人员配置标准，提升服务能力。
二是补短板，增效率。智能信息建设有待完善，需要高位推动医疗卫生信息化建设，充分利用信息网络手段，提高工作效率，提升服务感受度。
三是强融合，谋发展。充分发挥卫生健康行政部门的统筹协调作用，争取医保、人社、财政等更多政策支持；从更高层面推进卫生健康大融合。
