前言：重庆市已经建成25个国家级慢性病综合防控示范区，7个市级慢性病综合防控示范区，目前有7个区县未创建慢性病综合防控示范区。通过示范区建设逐步完善了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，营造了良好的慢性病防控气氛，充分体现了“健康融入万策”。《重庆市慢性病综合防控示范区建设典型案例集》编委会挑选部分区县示范区建设的典型案例, 通过重庆疾控编发，期望能总结慢性病综合防控示范区的建设经验，推广应用成熟的做法，有利于各地探索适宜本区的慢性病防控模式与措施。
慢性病已成为全球健康领域所关注的重要问题，这类疾病具有“三高三低”特点，即患病率高、致残率高、死亡率高，知晓率低、治疗率低、控制率低。从2009年起，国家将高血压、糖尿病纳入国家基本公共卫生服务项目进行健康管理。《“健康中国2030”规划纲要》将慢病综合防控提升到了国家战略的高度。龙洲湾街道社区卫生服务中心通过多年的实践，针对“辖区人口多，患者接受管理意识低、管理效果不好”等问题，认真查找分析原因，精准施策，并取得了良好成效。
一、主要做法
（一）深入调研，查明问题症结
针对中心高血压、糖尿病患者管理人数远低于辖区实际患病人数的现状，中心通过走访调研，查找原因，主要有三方面：一是医防融合、分级诊疗落实不好。该中心隶属于区人民医院（三甲医院），作为主城区的社区卫生服务中心，与大型综合型医院临近，社区中心全科医生较少，加之基药限制，慢性病患者多数选择到综合性医院就医，患者就诊后医院没有与基层进行数据共享。二是服务面广，服务内容单一。该中心位于龙洲湾街道，街道幅员面积39.5平方公里，辖7个村居，常住人口17.86万人，地广人多，提供的慢病管理服务主要为季度随访和年度体检等服务，缺乏对慢病患者的吸引力。部分慢性病患者选择在就近的诊所或家中自行测量。三是慢病患者自我保健意识弱。部分慢性病患者健康意识差，有症状才服药，无症状就觉得没必要服药，更不会监测血压血糖。
（二）以问题为导向，精准施策
1.打造三级网络管理系统，提高服务可及性。龙洲湾街道地广人多，共13个村卫生室。为方便群众接受慢病管理服务，在区卫健委的统一领导下，打造了乡村医生、社区中心家庭医生、区人民医院专科医生的三级网络管理系统，加强了对慢病患者健康管理。一级网络管理：乡村医生。社区中心定期对乡村医生开展慢病防控培训，充分发挥乡村医生在慢病管理中的网底作用，在日常诊疗活动中，乡村医生积极筛查和发现慢病患者，并负责慢病患者的健康指导和随访管理，然后通过网络平台，将患者就诊及管理信息上传至基本公共卫生服务慢病管理系统。该社区中心每年到村卫生室为患者集中免费体检2-3次，如遇乡村医生无法诊治的患者，可通过绿色通道转诊到社区中心就诊。目前村卫生室已管理慢病患者2000余人，慢病患者规范化管理率达90%以上。二级网络管理：家庭医生。社区中心开设了全科门诊，有家庭医生7人，家庭医生团队7个。慢病患者就诊时家庭医生为其建立慢病档案，由公卫人员进行随访、健康指导，医疗与公卫、诊治与预防保健融合一体，相互促进，提高患者体验感，减少患者流失，提高管理率。家庭医生有疑难病例，又可通过团队中的区医院专科医生进行会诊及转诊。中心建立了一个精品家庭医生团队，深得老百姓喜爱，2020年社区中心的家庭医生常琼被区妇联评为“十大最美巾帼致富领头雁”。
三级网络管理：区人民医院专科医生。与区人民医院无缝对接，依托三甲医院就医人群，发现慢病患者，建立慢病档案。一是区人民医院医生在诊疗过程中，也及时宣传引导患者到社区中心建立慢病档案。二是社区医院每月将区人民医院就诊的高血压、糖尿病患者数据与中联基本公共卫生服务系统对比，对未管理的慢病患者进行一对一沟通，向他们宣传高血压和糖尿病健康管理的政策和知识，进而让他们接受社区管理，自觉到社区中心建立健康档案。
2.推行家庭医生签约团队式服务，提高群众满意度。中心成立以社区全科医生、全科护士、公卫人员、乡村医生组成的家庭医生签约服务团队7个，同时每个团队加入区人民医院心血管内科、内分泌科专科医生，提高了团队整体医疗卫生服务能力，增强了慢病患者的满意度，获得患者认可，使患者愿意接受健康管理。另外，推出签约居民可以享受门诊免挂号费、住院减免费用等一系列优惠措施，极大地调动了广大居民特别是慢病患者的签约积极性。
3.服务送到家门口，增强群众获得感。2020年该中心引进了健康体检车，深入村社进行体检，一站式地进行信息录入，并在现场发放完整的体检报告和健康指导书，现场健康指导，方便了居民；另外，体检对象可以通过家医APP或者微信公众号查询个人健康档案和体检、随访信息，使居民更具获得感、认同感。
4.通过“两病”和特病办理，发现患者。通过多渠道、多层次、广覆盖宣传“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障的医保新政，做到了“两病”用药保障政策户户知晓、人人知情。在街道、村居的大力配合下，社区中心加强高血压和糖尿病患者筛查，应筛尽筛，引导“两病”患者及时办理医保。确保每一位患者都能享受到医改红利。同时与医保部门联合发现新的慢病患者。及时将医保数据与基本公共卫生服务高血压和糖尿病数据进行交换，每月及时更新，提升了“两病”的发现力度。
5.开展健康教育宣传，提高群众健康自我保护意识。一是多媒体宣传。定期通过微信公众号、朋友圈、QQ群转发慢病防控知识，每年对辖区居民推送短消息10万余条，一对一电话宣传指导多达2万余人次。二是院坝会、讲座、主题活动宣传。家庭医生团队分村居定期深入村社举办院坝会、科普大学，对居民进行宣传和健康指导。把每月20日定为中心的健康讲座活动日，同时利用“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等健康主题日进行宣传，开展慢病相关宣传和义诊活动增强群众自我保护意识，同时筛查患者，指导患者主动就诊。三是“健康积分”制。“健康积分”是通过居民主动参与预防性或部分治疗性健康管理项目，包括健康讲座、个性化咨询、定期随访、门诊用药、健康主题日宣传等，为居民提供相应的健康积分。居民拿到积分后，按照积分兑换表，可免费获得由该中心提供的健康支持性工具和生活用品。该中心为参加健康教育积分管理的群众建立专属健康档案，根据参与的健康管理项目给予相应的积分，分析群众健康需求，指导并监督参与群众“知识—信念—行为”全过程，提升健康管理效果。
5.建立激励机制，增强家庭医生服务积极性。建立完善的内部考核机制，坚持多劳多得，优劳优得。特别强调员工绩效与各项管理任务指标完成率以及群众知晓率和满意度等密切相关。该中心每个月进行抽查和计算，当月兑现，奖惩分明，如每发现1例高糖患者管理不规范则扣随访医生50元。
二、成效
经过大家共同努力，该中心慢病防控工作取得一定成效。一是慢病管理任务数超额完成。2020年底，在管的高血压和糖尿病患者分别达6106人和2651人，超额完成了上级下达的慢病患者健康管理任务，较上年新增慢病管理2560人，高血压、糖尿病患者健康管理率提高了30%。二是慢病管理规范性提高。与上年相比2020年辖区高血压、糖尿病规范管理率较提高了15%，血压、血糖控制率分别提高20%左右。三是群众满意度提高。群众的依从性、认可度、知晓率和满意度也得到了较大提升，据2020年底第三方抽样调查统计，辖区群众对基本公共卫生服务的知晓率和满意度分别达到95%以上，位居全区第一。
三、体会
一是齐抓共管、群策群力是基础。政府是健康管理的主导者，居民是健康管理的第一责任人，医务人员则是健康管理的执行者，只有多方力量齐抓共管、群策群力，形成慢性病综合防控的工作合力，才能推动慢性病防控工作有效深入开展。二是群众知晓是前提。做好大众宣传，让群众充分认识慢性病的危害，积极主动配合建档、随访，才能更好的发现和管好患者。三是群众满意是关键。随着物质文化的不断丰富，群众对健康服务水平要求不断提高，而龙洲湾街道属于巴南主城区，居民生活水平较高、对健康服务水平要求也较高，每次简单的一次测血压、血糖服务难以满足城区居民的健康需求，因此，不断探索个性化的健康服务，满足不同群众的健康需求才能让群众信任社区医院，接受相应的服务。
